早期リウマチの診断と治療の実態

山本（一）ARCの基準を満たして１年以内というのは、早期RAかどうかというのはちょっとわからないところがありますね。

水落　聖マリアンナ医科大学と一緒にやった仕事では、ACRの基準を満たさない患者さんを15例調べました。ガラクトースのないIgGと反応するリウマトイド因子がある患者さんを、プロスペクティブに追いかけていくと、半数ぐらいがRAの治療を始めたわけです。これらの患者さんはその後ACRの診断基準を満たしたということなのです。

　ですから、発症する人は診断基準を満たす前でも生化学的変化が起きているだろうという考えを私どもは持っているのです。

山本（一）吉野谷先生、それについては・・・。

吉野谷　私はガラクトース欠損IgGと反応させるリウマトイド因子の測定キットは感度がよいという意味で評価いたしますが、いわゆるいまのリウマチの専門家たちが考えているリウマチの発症の基本的な概念からいうと、ちょっと本来のRAを診断するという意味からはずれているのかなと思います。

　と申しますのは、何か抗原刺激があって、リウマトイド因子とか、抗核抗体とか自己抗体が意外にたやすくでてくる。しかし、自己抗体出現のあとしばらくして一時的な関節炎や本当の慢性関節リウマチが、別のイニシエーションと呼ばれる現像のあとで生じていると推測する考え方があります。

　この考え方からみると、最初の抗原刺激というところで、すでにガラクトース欠損IgGが出てくるのであって、その後に来る慢性的な、非常に破壊的な関節炎発症とは、ちょっと時期がずれているのではないかと思うわけです。

　こういう考え方では、やはり関節炎のイニシエーションになっている異常が問題となります。最近、サイトカインのいろいろな分析がありますが、そこで何かが発症のイニシエーションを持っているのであって、その前にある抗原刺激が長く続いている時期に、すでにIgGの糖鎖欠損異常があり、抗核抗体が出て、あるいはリウマトイド因子が出てくる現像があるのではないかと思います。リウマトイド因子は必ずしもリウマチの発症ということとはぴったりと合いません。ただ、このキットが非常に感度よく、リウマトイド因子を測るという意義は認めます。

山本（一）リウマチの原因として、例えば、リウマトイド因子は発症してから3カ月ぐらいだと30％ぐらい。半年経つと50％。1年だと80％ぐらいになるというデータもあります。そういうのに比べると、この抗ガラクトース欠損IgG抗体というのはもっと早期から出るということで考えてよいですか。

水落　ある意味では議論になると思うのですが。そういうことだと思います。従来法でセロネガティブの患者さんでも実際に糖鎖異常があるし、新しい検査法でも陽性になるわけですね。ガラクトース欠損IgGと反応するリウマトイド因子が出ています。かなりな高率でセロネガティブの患者さんでも陽性になってきます。

吉野谷　そういう定量的な意味合いというのは、私は非常に評価しています。われわれの世代のときは定性反応で、いわゆるラテックス反応やワーラーローズでリウマトイド因子を測定し、プラスかマイナスかの世界でやっていたわけです。それをごく最近定量法が発達した。そこへもっと感度のよい定量方法が出てきたということで、皆さんがリウマトイド因子を定量測定してくれるのではないかと期待しています。

　そうすると、前になかった知識が増えてきて、いまWHOの標準でいう、いわゆる100単位以上とか、時には数百単位も持っているような患者さんがいて、ぎりぎりの陽性の人とはやはり違うわけです。ですから、定量測定するようになってから、その辺の見方がより細かくなってきたと思うのです。そういう意味で非常に意義があったと思います。

山本（一）山本先生、実際に先生たちも主としてこれらを使われたと思いますけれども、その辺についての経験を・・・。