早期リウマチの診断と治療の実態

山本（一）早期リウマチの診断基準について、山本（純）先生が昔から携わっていただいたリウマチ学会ではいかがですか。

山本（純）リウマチ学会の調査研究委員会で診断基準をつくろうということには、先ほどお話ししたようなバックグラウンドがありました。普段リウマチをあまり診ないドクターに対して、リウマチの診断がつきやすい、しかも早期につきやすいような診断基準をつくろうということなのです。

　ですから、その趣旨は「これがあるからリウマチですよ」というのではないのですね。「こういう患者さんは早期リウマチの可能性が非常に高い。よく観察して、本当のリウマチという診断になったら、的確なRAの治療を開始するとか、専門医に紹介して下さい」という趣旨でつくったわけです。

　そんな内容なので、専門医が診ると、まどろっこしいような基準かもしれません。このことはリウマチ財団の調査でも判明していますが、一般の実地医家の先生のところでは年に2、3人ぐらいのRAの患者さんしか診ないわけですね。ですから、そういう人のために、難しい検査法も入れてないので、この診断基準が役に立つのではないかと思います。

山本（一）いわゆる1987年のACRの基準というものに比べて、少し緩い基準だと思いますが、その辺について何かありませんか。

山本（純）診断基準をつくる作業では、必ず尤度というか、likelihoodという「これはリウマチに間違いありません」という患者さんに対して、「リウマチではないですよ」という患者さんの両方を連続的に登録するわけです。そういう患者さんを観察しながら、プロスペクティブに観察して、どこが違うかということを検討する。非常に時間がかかりますが、それをやらないと診断基準としては意味がないともいえます。

　ですから、登録された患者さんは、日本リウマチ学会の評議員の先生方は「これは早期リウマチですよ」と診断しますが、現在使っているACRの基準から見ると、52％しか診断できません。感度が52％では低いのでもう少し感度を上げたいということです。

　日本リウマチ学会早期RA診断基準では感度は87％です。しかし、特異性が低く、80.3％。日本リウマチ学会の早期診断基準というのは90％近い患者さんは拾い上げますが、20％ぐらいは別の病気に入ります。決してこの診断基準に該当するだけでDMARDなどによる治療を始めてはいけないと思うのです。

山本（一）そういう意味では、診断基準は感度としては弱いが、52％の中に入れば、DMARDを含めた治療をしてよいということですね。

吉野谷　いいえ。いまのお話だと、早期リウマチ診断基準とは、一般臨床医に早期RAの可能性がある症例を見つけていただき、専門医に送って、診断を受けて下さいというもので、「DMARDをその人たちにやっていいよ」というものではありません。あくまでもACRの診断基準でRAが確定的なものでない限り、倫理的には許されないだろうという考えだと思います。

山本（純）そうです。