早期リウマチの診断と治療の実態

山本（一）山本（純）先生、薬について補足をしていただけますか。

山本（純）吉野谷先生がいわれたように、いかに早期であろうが、私自身はやはりリウマチという確定診断がつかないと、DMARDを始めるべきではないと思います。私は治療を開始するのは、現在のACRの診断基準で「これはRAに間違いない」という診断がついた患者さんに治療すべきだと思います。

山本（一）ACRの基準までもっていく必要があるのですね。

山本（純）ええ。非常に誤解されやすいのですが「早期診断基準があるから、これでいいじゃないか」というのは間違いだと思うのです。ACRの診断基準で「リウマチに間違いないです。他の除外項目でSLEとか、PSSとは違いますよ」ということをきちんと診断した患者さんにDMARDを投与すべきですね。

山本（一）もう少し早めに投与するリウマチ医もいますね。

山本（純）私は意見が違うのですが。

山本（一）必ずしも日本の中で意見が一致していないことですね。

山本（純）そうだと思います。

山本（一）山本（純）先生は、どのようなDMARDを先に使われたのですか。

山本（純）われわれのところはリウマチ専門の科で、再診患者の4分の3以上がRAです。したがってRAの診療体制はできていますので、ドラスティックとはいいませんが、かなり最新で最良と考える治療ができると思います。

ですから、10年前、1990年ぐらいからMTXを初期のリウマチに対するファーストチョイスのDMARDとして使用しています。

山本（一）一般的なリウマチのクリニックだと、最初からMTXというのはなかなか抵抗があります。吉野谷先生はどういう薬を主に使われますか。

吉野谷　われわれのところでは、だいぶ前からサラゾピリンとか、リマチル、ゴールド、ペニシラミンといった系統の薬が使いやすいと思います。MTXはまだ保険承認が下りていないので、なかなか使いにくい。日本独自の薬ですが、リマチルが強力であったため、わりとよく使われるようになったのではないかと思います。

山本（一）早期にかなり積極的に少量のステロイドは使っていくという施設もあると思いますが、それについてはどうでしょうか。

山本（純）少量はわれわれも使っています。初期から5mg以内だったら、ステロイドを使ったほうがよいという考えです。

吉野谷　早期リウマチの症例の方が、山本（純）先生のところのようなリウマチ外来を訪れるということが大事なのですね。ところが、神奈川県では早期の、発症1年以内の方がリウマチの専門医のところへ行くという動機づけがなかなかないのです。

　オーストリアのデータなどを見ていましても、相当なキャンペーンをやらないと、なかなかそういう人がつかまらない。整形外科に行ったり、一般内科に行ったり、なかなかリウマチの専門家のところへ来ないため、かなり遅くなってから治療に入るわけです。

山本（一）一般的なキャンペーンもそうでしょうが、リウマチを専門としない人にも一応これがリウマチらしいということを知っていただくためには、早期リウマチのいわゆる診断基準が非常に意味があるのではないかと思います。その辺のコンセンサスがまだないということで山本先生、バックグラウンドのお話を聞かせて下さい。

山本（純）吉野谷先生がいわれたのは非常に大きな問題です。われわれがリウマチセンターとして発足したのがいまから19年前。その時期からRAの疑いがあった場合には全部診ますよという地道な運動というか、仕事をしてきました。

　ようやく開業医の先生も協力してくれています。また、患者さんも、「リウマチ反応がでましたよ」という医者の一言で、自然とこちらに診察にきます。そうなるまで19年かかったということも1つ問題です。

　もう1つは、やはり吉野谷先生がおっしゃったキャンペーンですね。もっと広く、早期診断、早期治療の重要性をキャンペーンするために、リウマチ財団とか、リウマチ学会などがもう少しうまくやらないと、患者さんが本当に専門医に到達したときには手遅れではないにしても、関節破壊が進行しているとか、そういう問題があります。

　3つ目は一番大事な点だと思うのですが、昨年ACRからRA治療のガイドラインを出しました。その中ではDMARDをつかう場合が問題になります。例えばリウマチではないだろうかということで一般の医者が診ている場合ですが、その場合はNSAIDsでよいだろうと思います。少量のステロイドも使ってよいだろうと。

　ところが、RAが確定診断され、DMARDを使わないといけない時には専門のリウマチ医のコンサルトを受けなさいということを、アメリカではリウマチ治療のガイドラインに書いているのです。これは非常に重要な点で日本でそういうことができるのかどうか、わかりませんけれども、1つの参考になると思うのです。