早期リウマチの診断と治療の実態

山本（一）きょうのテーマは早期リウマチということですが、普通のリウマチとはどう違うかを含めて、山本（純）先生お願いします。

山本（純）皆さんは最近、早期リウマチに非常に興味を持たれております。けれども、結論からいいまして、早期リウマチという疾患はありません。われわれは単に、慢性関節リウマチが発症した初期段階を早期リウマチといっているにすぎません。

　では、発症していつまでが早期かというとなかなか定義は難しい。人によって1年以内とは、半年以内という人もいるし、中には2年以内でもよいのではないかということで、まだ確定していません。しかし、実際には発症まもなくで、まだACRの診断基準に当てはまらない時期などを早期リウマチといっているわけです。

　症状としては典型的な関節の腫れが左右対称にあるとか、レントゲンでerosionの変化があるといった、RAの典型的な症状はまだ出揃っていないと考えてよいと思います。

　検査でも、例えば確定したRAではIgMリウマトイド因子は80％ぐらい陽性といわれていますが、われわれの調査では早期RAではそこまでいかない。大体70％ぐらいだと思います。

山本（一）関節のことをいわれましたが、関節が痛いということを訴えて来られる患者さんがたくさんいらっしゃると思います。早期リウマチの関節炎と、それ以外の関節痛との区別はなんですか…。

山本（純）早期リウマチの関節の病態に対して、いろいろな意見があります。われわれは愛媛大学病理学の能勢教授と一緒に仕事をし始めたのですが、典型的な早期リウマチ患者で発症して1カ月以内に膝滑膜のバイオプシーをしたケースがあります。その病理組織像をみるとクラシカルなRAの病態なのです。何か早期リウマチというのは滑膜組織に浮腫とか何かジワジワと出てくるのではなくて、もう発症した段階で滑膜にはドンとリウマチの症状があるのではないかなというのが私の印象です。

山本（一）関節が腫れる、痛む期間として、ある程度続くということが特徴ということでしょうか。

山本（純）ええ。

山本（一）吉野谷先生、発症の時期とか、年齢とかで何かありますか。

吉野谷　いま山本（純）先生がおっしゃったように、早期リウマチとよく間違われるため、鑑別診断が必要な疾患の一つにreactive arthritis（反応性関節炎）というのがあります。この疾患では、関節炎が持続しないで自然に終息していくと考えられています。そのままRAが発症してしまう例もあると思いますが、病理で区別がつくのかどうか問題となっています。

山本（純）一番問題なのは発症の形態です。最初からドンと出てくるリウマチの場合には典型的な病態変化があると思います。われわれがよくみますと、やはり1年ぐらいかけてジワジワと出てくる症例もけっこう多いのです。

　診断上の間違いとして、初期症状で40歳代、50歳代で肩の痛みを訴えると、大抵最初に診た医者は「五十肩」という診断をつけます。「五十肩だから」ということで治療をする。それで治ってくれる人もいるし、いつまでも続いていたり、あちこちで痛みが出たり。ですから、1年ぐらいかかってようやくリウマチの診断がつく人と、1カ月ぐらいでつく人と、非常に差が大きいですね。

山本（一）何か発症のきっかけは…。

山本（純）いろいろ調べましたけれども、なかなか…。

山本（一）これはというのはないですね。患者さんによっては過労した直後に出るとかありますが、全体としては統一的なことはありません。よく冬に多いといわれていますが…。

山本（純）いや、そんなことはないでしょう。

山本（一）そういう感じはないということですね。

山本（純）実際の患者さんは別です。夏のほうが過ごしやすい。冬が大変だということは聞いています。